Voraussetzungen für die Zulässigkeit von Behandlungsmaßnahmen gegen den natürlichen Willen der Betroffenen ist, dass sie – dem rechtsstaatlichen Vorbehalt des Gesetzes entsprechend (Art. 20 Abs. 3 GG) - klar und bestimmt in einem Gesetz geregelt sind. Insoweit muss das Gesetz u.a. die einen Eingriff rechtfertigenden Zwecke abschließend bestimmen. Aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit folgt ferner, dass eine zwangsweise Behandlung nur zulässig ist, wenn der Betroffene krankheitsbedingt zur Einsicht in die Behandlungsbedürftigkeit oder zum Handeln gemäß dieser Einsicht nicht fähig ist.
Die spezifischen verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Behandlung psychischer Erkrankungen gegen den Willen der Betroffenen hat das Bundesverfassungsgericht in den letzten 15 Jahren in einer Reihe von Entscheidungen konkretisiert. Die Fälle reichen von der Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug bis zur Fixierung.
Recovery – Genesung, Gesundung, Entwicklung aus den Beschränkungen der PatientInnenrolle zu einem selbstbestimmten sinnerfüllten Leben - ist ein individueller Prozess nach einer Orientierung an für den einzelnen Menschen wesentlichen Werten und Zielen. Es geht darum die eigene Erfahrung mit Stolz und Verantwortung zu nutzen, um einen Weg aus der Krankheit hin zu einer selbstbestimmten Position und Rolle in einem sozialen Gefüge zu finden.
Respekt, Partnerschaftlichkeit, Vertrauen, Offenheit, Hoffnung, Vertrauen in die Fähigkeiten zu Selbstbestimmung und Selbstermächtigung, Mut zu Veränderungen in den Machtverhältnissen in therapeutischen Beziehungen und Einrichtungen u. Ä. m. sind Haltungen, die als Grundlage für Betreuungssituationen beschrieben werden, die Fähigkeiten Recovery-Prozesse fördern und solche Prozesse begleiten und unterstützen können.
Spannungsfelder eröffnen sich aus Recovery-Sicht zwischen ‚gesundheitlichem‘ Wohlergehen, wie es der klinische Blick der Medizin wahrnimmt, und ‚allgemeinem‘ Wohlergehen, das sich an subjektiven Präferenzen, Werten und Zielen orientiert. Beispiel dafür sind Unterschiede im Hinblick auf Outcome-Variablen wie Symptomreduktion versus Erfolg in sozialen Rollen, sichtbar etwa in der internationalen Bewegung stimmenhörender Menschen. Autonomie wiederum bezeichnet so gegensätzliche Situationen wie Selbstbestimmung in Phasen von Einsamkeit und Vernachlässigung, den Einsatz von PatientInnenverfügungen oder die Entwicklung von Mechanismen der unterstützten Entscheidungsfindung als Ersatz für die stellvertretende Entscheidungsfindung. Diese und andere Spannungsfelder werden aus Recovery-Perspektive beleuchtet.
Die Prävention von Zwang und Gewalt stellt eine zentrale Herausforderung in der psychiatrischen Versorgung dar. Die wissenschaftliche Untersuchung ist jedoch mit ethischen und methodischen Problemen verbunden. Die im Jahr 2018 erschienene S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen der DGPPN bot erstmals umfassende evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen zu diesem Themenfeld. Im Rahmen der PreVCo-Studie wurde die Leitlinie 2020 bis 2023 auf psychiatrischen Stationen in ganz Deutschland implementiert und ihre Anwendbarkeit sowie ihre Auswirkungen auf Zwangsmaßnahmen und gewalttätige Übergriffe in der Akutpsychiatrie untersucht.
Die Leitlinie wurde im Zeitraum von April 2024 bis März 2026 aktualisiert. Dabei sind neben neuen nationalen und internationalen Studienergebnissen auch die Erfahrungen aus der PreVCo-Studie eingeflossen. Darüber hinaus wurde die Leitlinie zu einer gesamtdeutschsprachigen Leitlinie erweitert und unter Mitarbeit österreichischer und schweizerischer Organisationen und Fachgesellschaften erarbeitet. Um eine umfassendere Beschreibung von Zwang und Gewalt im psychiatrischen Hilfesystem zu erreichen, wurden neue Themenfelder wie Ethikberatung in der Psychiatrie, informeller Zwang und die Öffnung psychiatrischer Stationen in die Leitlinie aufgenommen. Die PreVCo-Studie hat eindrucksvoll gezeigt, wie leitliniengerechtes Arbeiten selbst unter den erschwerten Bedingungen der Pandemie in der Routineversorgung in der Psychiatrie umgesetzt werden kann. Die neue Leitlinie soll nun den Anstoß für eine weitere Qualitätsverbesserung sowie eine Harmonisierung in allen drei beteiligten Ländern geben.
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Die 'Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften' (SAMW) erarbeitet medizin-ethische Richtlinien zu verschiedenen herausfordernden Situationen im Gesundheitswesen.
Die 2015 veröffentlichten Richtlinien "Zwangsmaßnahmen in der Medizin" verfolgten das Ziel, das neue, 2013 in Kraft getretene Kindes- und Erwachsenenschutzrecht (KESR), ein Teil des Zivilgesetzbuches, mit dem interprofessionell angelegten medizin-ethischen Diskurs zu verknüpfen. In der Folgezeit führten Rückmeldungen aus der Praxis, Ergebnisse der Versorgungsforschung und medizin-ethische Entwicklungen, u.a. die von der UNO-Behindertenrechtskonvention (UNBRK) angestoßene Grundsatzdebatte zu medizinischen Zwangsmaßnahmen, zum Entscheid der Akademie, bereits nach 8 Jahren eine Revision vorzunehmen. Der revidierte Text wird 2026 in die öffentliche Vernehmlassung gehen und soll, nach Einarbeitung der Ergebnisse und nach Zustimmung der zuständigen SAMW-Gremien, 2027 veröffentlicht werden. Der Vortrag stellt wesentliche Eckpunkte des Revisionsprozesses dar und fokussiert auf praxisrelevante Aspekte.
Die Möglichkeit, selbstbestimmt zu handeln, trägt wesentlich zum Wohlergehen eines Menschen bei. Aber es kann Situationen geben, in denen dieser Mensch z. B. aufgrund einer akuten psychiatrischen Krankheitsepisode oder durch Drogenkonsum nicht in der Lage ist, die Folgen des eigenen Handelns einzuschätzen. Kurzfristige Selbstbestimmtheit kann dann kurz-, mittel- und langfristig dem Wohlergehen des Betroffenen oder auch seines Umfelds zuwiderlaufen.
Die Frage, wie mit solchen Situationen umzugehen ist, hat für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine unmittelbare und hohe Relevanz. Denn Zwangsmaßnahmen, die ein selbst- oder fremdschädigendes Handeln verhindern sollen, gehen mit einem hohen Risiko einer PTBS einher und gefährden die therapeutische Allianz, die den zentralen Wirkfaktor der Behandlung darstellen sollte.
In ihrem Vortrag erläutert Elke Prestin dieses Dilemma unter Bezugnahme auf verschiedene Konzeptionen von Autonomie, Würde und Wohlergehen. Sie zeigt auf, wie im Spannungsfeld konfligierender Maximen eine Schadensminimierung für alle Beteiligten gelingen kann.
Elke Prestin ist seit vielen Jahren in der psychiatrischen Versorgungsforschung aktiv, aktuell mit dem Schwerpunkt Suizidprävention. Sie engagiert sich vielfältig in der Selbstvertretung von Menschen mit der Erfahrung psychischer Erkrankung, u. a. als Mitglied im Vorstand der Aktion Psychisch Kranke e. V. (APK) und als Mitglied im Vorstand des Bundesnetzwerks Selbsthilfe seelische Gesundheit e. V. (NetzG).
Das Bundesverfassungsgericht hat seit 2011 in wiederholten Entscheidungen stets die Position gestärkt, dass im Kontext medizinischer Behandlung keine Maßnahmen gegen den freien Willen der betroffenen Person zulässig sind. Ebenso hat es aber auch immer wieder deutlich gemacht, dass bei nicht mehr gegebener freier Willensbildung eine Schutzpflicht des Staates besteht, die Maßnahmen gegen den dann „natürlich“ genannten (nicht freien) Willen nicht nur zulässig, sondern sogar erforderlich machen kann. Diese dichotome Trennlinie entlang der Fähigkeit zur freien Willensbildung und damit Selbstbestimmung entspricht auch den Positionen der Medizinethik und der DGPPN. In der klinischen Realität ist Selbstbestimmungsfähigkeit freilich kein dichotomes und immer eindeutig bestimmbares Merkmal, sondern ein Kontinuum, das von Persönlichkeitseigenschaften, situativen Bedingungen und psychopathologischen Symptomen geprägt wird. Juristisch und auch faktisch muss aber am Ende von Abwägungen dennoch eine dichotome Entscheidung im Hinblick auf Eingriffen in Freiheitsrechte stehen. Derartige Entscheidungen sind im klinischen Alltag sehr häufig erforderlich. Allerdings ist eine offensichtlich aktuell nicht gegebene Selbstbestimmungsfähigkeit nicht bereits ausreichend, um Maßnahmen gegen den natürlichen Willen zu rechtfertigen. Einerseits müssen zurückliegende Willensbekundungen in Erfahrung gebracht werden (die im Idealfall in Form einer Patientenverfügung vorliegen), andererseits ist auch der natürliche Wille nicht unerheblich, insofern gegebenenfalls erforderlicher Zwang gewichtig in eine ethische Nutzen-Schadens-Abwägung einbezogen werden muss.
Der Vortrag will zu Autonomie und Wohlergehen die jeweiligen Aussagen und deren Konsequenzen analysieren und gegenüberstellen. Wie werden Autonomie und Wohlergehen jeweils definiert? Wie werden die Autonomie und das Wohlergehen eines Patienten im Einzelfall beurteilt? Welche Bewertungen gehen damit einher? Und welche Konsequenzen werden aus den Urteilen gezogen und wie werden sie legitimiert? Es sollen dabei die Unterschiede zwischen generellen Aussagen, Einzelfallurteilen, Beschreibungen und Bewertungen herausgearbeitet werden. Abschließend sei die Frage erörtert, wie man praktisch auf diese komplexen Gegebenheiten antworten sollte.