Paternalistische Interventionen basieren stets auf der Annahme einer beeinträchtigten Autonomie der Patient*innen. Gleichzeitig ist es eine große Herausforderung, Autonomie zuverlässig zu beurteilen. Dies wirft eine zentrale Frage auf: Warum halten wir überhaupt an Autonomie als ethischem Maßstab fest, wenn ihre Bewertung so unzuverlässig ist?

Theoretisch gelten fünf Bedingungen für eine vollständig autonome Entscheidung: Erstens muss die Person Zugang zu allen relevanten Informationen haben. Zweitens muss sie kognitive Fähigkeiten besitzen, diese Informationen zu verarbeiten. Drittens muss die Entscheidung mit der Persönlichkeit und ihren Werten übereinstimmen. Viertens sollte sie zeitlich stabil sein und fünftens muss der Entscheidungsprozess frei von äußerem Einfluss stattfinden.

Bei akuten suizidalen Krisen ist zeitliche Stabilität oft nicht gegeben, sodass der ethische Konflikt vor allem chronisch suizidale Menschen betrifft. Um paternalistische Interventionen in diesen Fällen zu rechtfertigen, muss Autonomie aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden, da jedes der fünf Kriterien ihr eigenes ethisches und philosophisches Dilemma aufwirft: Wo beginnen und enden „alle relevanten Fakten“? Wie zuverlässig ist psychiatrische Diagnostik? Wie lassen sich persönliche Werte und Glaubenssätze prüfen? Wie lange suizidal sein, ist lang genug? Und all dem zugrunde liegt der fortwährende Interessenkonflikt zwischen Behandelnden, deren Ziel die Erhaltung von Leben ist und suizidalen Patient*innen, deren Wunsch zu sterben wohlüberlegt, authentisch und autonom sein kann.

Wenn diese Konflikte nicht hinreichend gelöst werden können, stellt sich die fundamentale Frage: Dürfen wir Autonomie überhaupt als Argument für oder gegen paternalistische Interventionen heranziehen? Und wenn wir ehrlich sind: Geht es in der Debatte wirklich um die Autonomie der Patient*innen und ihr Wohl oder nutzen wir sie, um unsere eigene Angst vor Tod und Suizidalität zu verdecken?

Einführung: Bei der Behandlung paranoider, schizophrener Störungen ist die Ambivalenz zwischen Restriktionen bei einer Fremd- oder Selbstgefährdung, sowie dem Wunsch nach Patient:innenautonomie allgegenwärtig. Betroffene erleben großes Misstrauen in die Realität und vertrauen auf eine subjektiv-irrationale Gedankenwelt. Die Absichten wahnhafter Handlungen in einem psychotischen Zustand folgen der eigenen Logik. Für Gesunde wirken die Verhaltensweisen der Patient:innen widersinnig. Für mehr Autonomie bedarf es im beidseitigen Umgang von Expert:innen, wie auch Betroffenen, ein ausgeglichenes Verhältnis von Misstrauen und Vertrauen. Ansatz: Die Forschung über ethische Aspekte des Vertrauens steht im Rahmen des laufenden Promotionsvorhabens in Philosophie über „Schizophrenie und Freiheit“. Fazit: Ein starkes Misstrauen der Patient:innen blockiert die selbstständige Entscheidungsfindung. Hingegen fördern Lebensbejahung und Selbstvertrauen die Selbstbestimmung. Das Grundvertrauen in die Umwelt und Mitmenschen durch die Unterstützung von Fachpersonen spielt eine bedeutende Rolle im Genesungsprozess. Perspektive: Die Stärkung von Mut anstatt Angst ist von Bedeutung, um ein Vertrauensverhältnis zwischen Patient:innen und ihren Mitmenschen und der Umgebung zu schaffen. Zu vertrauen heißt auch, sich verletzlich zu zeigen. Erst wenn eine Person das Risiko eingeht, enttäuscht zu werden, kann sie vertrauen. Vertrauen kann Mut ermöglichen und Mut kann Vertrauen fördern.

Hintergrund: Gerontopsychiatrische Patient:innen am Lebensende weisen komplexe somatisch-palliative und psychiatrische Bedarfe auf, die im klinischen Alltag oft nicht ausreichend integriert adressiert werden. Neben Multimorbidität bestehen psychosoziale Belastungen und ethisch anspruchsvolle Konstellationen, insbesondere im Hinblick auf Autonomie, Therapieplanung und -begrenzung sowie Angehörigenbeteiligung. Strukturierte Konzepte, die psychiatrische, palliativ-somatische und psychosoziale Perspektiven systematisch verbinden, sind bislang unzureichend etabliert. Das AGIPE-Konzept des Gerontopsychiatrischen Zentrums der Psychiatrischen Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus zielt auf eine partizipative, multiprofessionelle und bedarfsorientierte Versorgung dieser vulnerablen Patient:innengruppe. Methoden: In einer Mixed-Methods-Studie werden die Perspektiven von jeweils min. n = 8 Patient:innen, Angehörigen und professionell Unterstützenden zur allgemeinen Versorgungssituation sowie Behandlung im GPZ der PUK SHK erfasst. Die Rekrutierung erfolgt mittels purposive sampling. Qualitative Daten werden durch leitfadengestützte, halbstrukturierte Interviews erhoben und thematisch nach Braun & Clarke ausgewertet. Ergänzend werden soziodemographische Variablen, Zufriedenheit (ZUF-8), Partizipation (PICS), Lebensqualität (WHOQOL-8), Belastung (Distress-Thermometer, PSS-10) und Betreuungsaufwand (ZBI) quantitativ erfasst und deskriptiv sowie explorativ korrelativ analysiert. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt des Kongresses liegen die Ergebnisse vor. Erwartet werden differenzierte Einblicke in subjektives Erleben, wahrgenommene Wirksamkeit und Grenzen des AGIPE-Konzepts sowie identifizierte Versorgungslücken. Zudem werden Zusammenhänge zwischen Zufriedenheit, Partizipation und psychosozialen Outcomes angenommen. Fazit: Die Studie wird evidenzbasierte Grundlagen für partizipative Weiterentwicklung integrierter gerontopsychiatrischer Versorgung am Lebensende.

Partizipative Entscheidungsprozesse sind ein zentraler Bestandteil einer patient:innenzentrierten Gesundheitsversorgung und inzwischen sowohl rechtlich als auch medizinethisch verankert. Das Patientenrechtegesetz sichert seit 2013 die informierte Entscheidung, das Genfer Ärztegelöbnis betont seit 2017 die Wahrung der Autonomie von Patient:innen. In diesem Kontext hat sich Shared Decision-Making als Schlüsselkonzept etabliert und gewinnt sowohl in der Forschung als auch in der Praxis zunehmend an Bedeutung. Es besteht jedoch weiterhin Forschungsbedarf bezüglich der konkreten Formen und des Ausmaßes der Partizipation, die sich in der gesundheitsbezogenen Beratung als besonders förderlich erweisen. Ziel der Studie ist es, Erkenntnisse über den Einfluss verschiedener Stufen der Partizipation bei Behandlungsentscheidungen auf das gesundheitliche Erleben und Verhalten zu gewinnen. Die vorliegende Studie vergleicht unterschiedliche Ebenen der Partizipation bei einer Präsenzberatung im Einzelsetting zu Demenzprävention. Teilnehmende werden zufällig einer von drei Partizipationsstufen zugewiesen (Informierung, Mitbestimmung zulassen, Entscheidungsmacht übertragen). In den Beratungsgesprächen werden individuelle Gesundheitsprofile erstellt und sich unterschiedlich stark partizipativ für drei neue Gesundheitsmaßnahmen entschieden. Erhoben werden unter anderem subjektives Gesundheits- und Stresserleben, Behandlungsadhärenz, Demenzangst, Kohärenzsinn, Persönlichkeitsprofil, Autonomiepräferenzen in medizinischen Entscheidungen sowie die wahrgenommene Partizipation im Beratungsgespräch. Erste Ergebnisse zu den Effekten unterschiedlicher Partizipationsebenen sowie der subjektiv wahrgenommenen Partizipation auf zentrale gesundheitsbezogene Variablen werden vorgestellt und diskutiert (Studienende Juli 2026). Aus den Ergebnissen sollen praxisnahe Empfehlungen abgeleitet werden, die neue Wege für eine wirksame, partizipative und patient:innenzentrierte Gesundheitsberatung eröffnen.

Patientenautonomie setzt nicht allein kognitive Entscheidungsfähigkeit voraus, sondern entsteht im klinischen Alltag dort, wo Menschen als epistemisch relevante Akteure anerkannt werden und ihre Deutungen, Gründe und Erfahrungen als sinn- und bedeutungstragend gelten. In der Psychiatrie ist diese Form relationaler Autonomie besonders gefährdet, da die Äußerungen von Patienten selbst zum Gegenstand diagnostischer Bewertung werden. In Grenzbereichen zwischen depressivem Erleben und wahnhaften Überzeugungen resultieren aus der klinischen Deutung unmittelbare Folgen für die Autonomie. Der Beitrag analysiert diese Konstellation aus der Perspektive epistemischer Gerechtigkeit. Das Konzept der testimonialen Ungerechtigkeit zeigt, dass Patientinnen mit psychiatrischen Diagnosen ein strukturelles Glaubwürdigkeitsdefizit erfahren können, da ihre Aussagen vorwiegend als Symptome gelesen werden und ihren Status als Entscheidungsgründe verlieren. Hermeneutische Ungerechtigkeit verweist darauf, dass Patientinnen begrenzte Möglichkeiten haben können, Erfahrungen von Scham, Wertverlust oder Kontrollverlust innerhalb diagnostischer Kategorien angemessen auszudrücken. Anhand einer anonymisierten Fallvignette eines Patienten mit schwerer Depression und der Überzeugung, an einer Demenz zu leiden, wird gezeigt, wie dieselben Äußerungen sowohl als wahnhaft als auch als biografisch verständlich gelesen werden können. Diese diagnostische Ambivalenz ist therapieentscheidend, da sie beeinflusst, ob Entlassungswünsche als krankheitsbedingt relativiert oder als dialogfähig anerkannt werden. Autonomie wird damit nicht erst dort eingeschränkt, wo Einwilligungsfähigkeit verneint wird, sondern bereits dort, wo Patientenäußerungen epistemisch entwertet werden. Autonomie wird hier nicht rein rechtlich, sondern als ethisch-relationales Beziehungsgeschehen verstanden. Der freie Vortrag lädt zur Reflexion über Deutungshoheit, Machtasymmetrien und epistemisch gerechten Entscheidungspraktiken ein.

Angehörige psychisch erkrankter Menschen sind regelmäßig mit moralischen Fragestellungen konfrontiert. Die medizinethische Literatur befasst sich bisher vor allem mit moralischen Konflikten der Behandelnden. Diese Untersuchung versucht diese Lücke zu schließen. Für die Recherche wird sowohl philosophische, sozialwissenschaftliche und medizinische Literatur, als auch Literatur aus der Betroffenen- und Angehörigenperspektive benutzt. Die Auswahl an Quellen ermöglicht eine trialogische Diskussion der moralischen Fragestellungen. Ein moralisches Dilemma ist eine Situation, in der es keine moralisch überlegene Handlungsoption gibt. Das bedeutet, dass Angehörige psychisch erkrankter Menschen sich in dilemmatischen Situationen nicht moralisch richtig entscheiden können. Je nachdem in welcher Beziehung sie zu den Erkrankten stehen, ob es sich z.B um Eltern, Geschwister, Kinder, Partner/-innen oder Freunde und Freundinnen handelt, stehen unterschiedliche Konflikte im Vordergrund. Grundsätzlich unterscheiden sich diese Konflikte aber wegen der privaten Beziehung zu den Erkrankten von denen des medizinischen Personals: Angehörige sind durch die psychische Erkrankung mitbetroffen. Sie sind spezifischen Rollenerwartungen ausgesetzt. Ihre Perspektive wird durch Schuld- und Versagensgefühle, Trauer, Enttäuschung und Wut beeinflusst. Ziel dieser Untersuchung ist es die spezifischen Dilemmata Angehöriger und deren Konsequenzen herauszuarbeiten. Dadurch entsteht Verständnis für die dilemmatischen Konflikte und es wird die Notwendigkeit deren Akzeptanz klar. Das kann die Akteure entlasten. Sie können und müssen die moralischen Konflikte nicht lösen, sondern es gilt einen gangbaren Weg zu finden um mit den Konflikten zu leben.

Verantwortung ist im ethischen Diskurs der Psychiatrie ein geläufiger Begriff, bleibt jedoch oft begrifflich unscharf und konzeptionell randständig. In klinischen Entscheidungssituationen erscheint Verantwortung als Anforderung an die Behandlungsteams: Diese sollen schwierige Abwägungen „verantwortungsvoll“ treffen. Maßgeblicher Referenzrahmen solcher Entscheidungen sind typischerweise die Vier Prinzipien mit Autonomie, Nicht-Schaden, Fürsorge und Gerechtigkeit. Verantwortung fungiert hier vor allem als professionelle Haltung oder Verfahrensqualität der Entscheidenden. Daneben tritt Verantwortung jedoch auch als Zuschreibungsbegriff gegenüber Patient*innen hervor, z. B. im Umgang mit chronischer Selbstverletzung, Suizidalität oder wiederholten Krisenaufnahmen („Drehtür“-Verläufen). So wird bei fehlender Mitwirkung oder ausbleibendem Behandlungserfolg auf eine mangelnde Selbstverantwortung verwiesen oder zu deren Übernahme appelliert (Stichwort: non-Compliance). Der Fokus verschiebt sich von der Abwägung der Prinzipien zur Bewertung der Person: Patient*innen sollen Verantwortung für ihre Symptome oder ihre Genesung übernehmen. Selbstverantwortung erscheint damit zuweilen als Voraussetzung von Behandlung oder als Erklärung ihres Scheiterns. Diese Verwendung verweist auf eine implizite Verbindung zwischen Selbstbestimmung und Selbstverantwortung. Ob und wie sich jedoch Selbstbestimmung und Selbstverantwortung systematisch unterscheiden, bleibt ungeklärt. Die begriffliche Unschärfe birgt ethische Risiken: Sie begünstigt Moralisierungstendenzen und erschwert konsistente Autonomie- und Fürsorgeentscheidungen. Der Vortrag versucht unterschiedliche Funktionen des Verantwortungsbegriffs im psychiatrischen Kontext herauszuarbeiten und für die Entkoppelung von Selbstbestimmung und Selbstverantwortung zu plädieren. Eine solche Differenzierung kann helfen, Verantwortungszuschreibungen in Konfliktsituationen reflektierter zu handhaben und die ethische Begründungspraxis zu schärfen.

Die ethische Verantwortung in der gutachterlichen Praxis stellt eine zentrale Herausforderung im Strafrecht dar. Gutachten sind entscheidend für die Urteilsfindung und können das Schicksal von Individuen maßgeblich beeinflussen. In diesem Kontext spielen die Wahrung der Autonomie der Probanden und die Verpflichtung zur ärztlichen Fürsorge eine entscheidende Rolle. Die Autonomie des Probanden beinhaltet die Achtung der menschlichen Würde, aber auch formelle Informationen zur Begutachtung, während die ärztliche Fürsorge die Verantwortung des Gutachters umfasst, das Wohl des Probanden zu fördern und potenzielle Schäden, in manchen Fällen auch für Dritte, zu vermeiden. Diese beiden Aspekte stehen oft in einem Spannungsverhältnis zueinander. Während Gutachter sicherstellen müssen, dass ihre Erhebungen und Bewertungen die Selbstbestimmung der Probanden respektieren, sind sie gleichzeitig dazu verpflichtet, eine Einschätzung abzugeben, die mit der Selbstwahrnehmung des zu Begutachtenden nicht übereinstimmen kann. Der Vortrag soll die ethischen und rechtlichen Richtlinien, die für die gutachterliche Praxis relevant sind und die Herausforderungen, die dabei entstehen, beleuchten. Kann ein Gleichgewicht zwischen der Wahrung der Autonomie und der ärztlichen Fürsorge erreicht werden?

Wenn das Wohl eines Kindes gefährdet ist, könnten Fachkräfte geneigt sein, die Autonomie eines Elternteils einzuschränken, um das Kind zu schützen. Gewalt hat nicht nur für die direkt Beteiligten erhebliche Auswirkungen, sondern kann auch bei weiteren Familienangehörigen langfristige Schäden verursachen. Die jährlichen Folgekosten werden auf 54 Milliarden Euro geschätzt. Die Frage nach direkter Opferschaft in psychiatrischen Kontexten wird von vielen Fachkräften als Grenzüberschreitung empfunden. Die Fragen nach Täterschaft, Mittäterschaft und Mitwisserschaft im Zusammenhang mit Gewalt und Vernachlässigung zum Schaden von Kindern sind weiterhin tabuisiert. Auch fünf Jahre nach der Veröffentlichung des G-BA-Beschlusses „Schutzkonzepte“ ist sie noch lange kein Standard. Ein ethisches Dilemma ergibt sich daraus, dass psychiatrische Patientinnen und Patienten nicht unter „Generalverdacht“ gestellt werden dürfen. Es ist jedoch bekannt, dass Kinder psychisch kranker oder suchtkranker Eltern ein nahezu vierfach erhöhtes Risiko für Kindeswohlgefährdungen haben. Die konkrete Nachfrage nach psychischen Krankheiten, Suchterkrankungen der Eltern, häuslicher Gewalt bei den Erziehungspersonen oder Gewalt innerhalb der Peergroup oder eigener Partnerschaften wird von Fachkräften häufig vermieden. Dies könnte die Patientenautonomie deutlich ins Wanken bringen. Wem sind Fachkräfte verpflichtet? Welche Werte sind höher zu gewichten? Welche rechtlichen und moralischen Rahmenbedingungen gibt es für solche Entscheidungen? Das Symposium versucht, Antworten auf diese Fragen zu finden.