Abstract | Ausgangspunkt für alle verfassungsrechtlichen Fragen zu den Maßstäben des Grundgesetzes für die Behandlung psychischer Erkrankungen etwa durch Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung ist die Freiheit der Person und ihre körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG). Dabei ist auf die Behindertenkonvention der Vereinten Nationen, Stellungnahmen und Empfehlungen ihrer Organe angemessen Rücksicht zu nehmen. 

Voraussetzungen für die Zulässigkeit von Behandlungsmaßnahmen gegen den natürlichen Willen der Betroffenen ist, dass sie – dem rechtsstaatlichen Vorbehalt des Gesetzes entsprechend (Art. 20 Abs. 3 GG) - klar und bestimmt in einem Gesetz geregelt sind. Insoweit muss das Gesetz u.a. die einen Eingriff rechtfertigenden Zwecke abschließend bestimmen.

Aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit folgt ferner, dass eine zwangsweise Behandlung nur zulässig ist, wenn der Betroffene krankheitsbedingt zur Einsicht in die Behandlungsbedürftigkeit oder zum Handeln gemäß dieser Einsicht nicht fähig ist. 

Die spezifischen verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Behandlung psychischer Erkrankungen gegen den Willen der Betroffenen hat das Bundesverfassungsgericht in den letzten 15 Jahren in einer Reihe von Entscheidungen konkretisiert. Die Fälle reichen von der Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug bis zur Fixierung.

Abstract | Die Prävention von Zwang und Gewalt stellt eine zentrale Herausforderung in der psychiatrischen Versorgung dar. Die wissenschaftliche Untersuchung ist jedoch mit ethischen und methodischen Problemen verbunden. Die im Jahr 2018 erschienene S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen der DGPPN bot erstmals umfassende evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen zu diesem Themenfeld. 

Im Rahmen der PreVCo-Studie wurde die Leitlinie 2020 bis 2023 auf psychiatrischen Stationen in ganz Deutschland implementiert und ihre Anwendbarkeit sowie ihre Auswirkungen auf Zwangsmaßnahmen und gewalttätige Übergriffe in der Akutpsychiatrie untersucht. Die Leitlinie wurde im Zeitraum von April 2024 bis März 2026 aktualisiert. Dabei sind neben neuen nationalen und internationalen Studienergebnissen auch die Erfahrungen aus der PreVCo-Studie eingeflossen. Darüber hinaus wurde die Leitlinie zu einer gesamtdeutschsprachigen Leitlinie erweitert und unter Mitarbeit österreichischer und schweizerischer Organisationen und Fachgesellschaften erarbeitet. Um eine umfassendere Beschreibung von Zwang und Gewalt im psychiatrischen Hilfesystem zu erreichen, wurden neue Themenfelder wie Ethikberatung in der Psychiatrie, informeller Zwang und die Öffnung psychiatrischer Stationen in die Leitlinie aufgenommen. 

Die PreVCo-Studie hat eindrucksvoll gezeigt, wie leitliniengerechtes Arbeiten selbst unter den erschwerten Bedingungen der Pandemie in der Routineversorgung in der Psychiatrie umgesetzt werden kann. Die neue Leitlinie soll nun den Anstoß für eine weitere Qualitätsverbesserung sowie eine Harmonisierung in allen drei beteiligten Ländern geben.

Abstract | Die 'Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften' (SAMW) erarbeitet medizin-ethische Richtlinien zu verschiedenen herausfordernden Situationen im Gesundheitswesen. 

Die 2015 veröffentlichten Richtlinien Zwangsmaßnahmen in der Medizin verfolgten das Ziel, das neue, 2013 in Kraft getretene Kindes- und Erwachsenenschutzrecht (KESR), ein Teil des Zivilgesetzbuches, mit dem interprofessionell angelegten medizin-ethischen Diskurs zu verknüpfen. In der Folgezeit führten Rückmeldungen aus der Praxis, Ergebnisse der Versorgungsforschung und medizin-ethische Entwicklungen, u.a. die von der UNO-Behindertenrechtskonvention (UNBRK) angestoßene Grundsatzdebatte zu medizinischen Zwangsmaßnahmen, zum Entscheid der Akademie, bereits nach acht Jahren eine Revision vorzunehmen. Der revidierte Text wird 2026 in die öffentliche Vernehmlassung gehen und soll, nach Einarbeitung der Ergebnisse und nach Zustimmung der zuständigen SAMW-Gremien, 2027 veröffentlicht werden. 

Der Vortrag stellt wesentliche Eckpunkte des Revisionsprozesses dar und fokussiert auf praxisrelevante Aspekte.

Abstract | Das Bundesverfassungsgericht hat seit 2011 in wiederholten Entscheidungen zu unterschiedlichen Fragestellungen stets die Position gestärkt, dass im Kontext medizinischer Behandlung keine Maßnahmen gegen den freien Willen der betroffenen Person zulässig sind. Ebenso hat es aber auch immer wieder deutlich gemacht, dass bei nicht mehr gegebener freier Willensbildung im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen eine Schutzpflicht des Staates besteht, die Maßnahmen gegen den dann „natürlich“ genannten (nicht freien) Willen nicht nur zulässig, sondern sogar erforderlich machen kann. Diese dichotome Trennlinie entlang der Fähigkeit zur freien Willensbildung und damit Selbstbestimmung entspricht auch den Positionen der Medizinethik und der DGPPN, zum Beispiel im Zusammenhang mit Zwangsbehandlung, Unterbringung und Suizidwünschen. 

Dennoch ergeben sich in der Praxis an einigen Stellen Probleme, die der vertieften Analyse im Einzelfall bedürfen. In der klinischen Realität ist Selbstbestimmungsfähigkeit kein dichotomes und immer eindeutig bestimmbares Merkmal, sondern ein Kontinuum, das von Persönlichkeitseigenschaften, situativen Bedingungen und psychopathologischen Symptomen geprägt wird. Juristisch und auch faktisch muss aber am Ende von Abwägungen dennoch eine dichotome Entscheidung im Hinblick auf Eingriffen in Freiheitsrechte stehen. Derartige Entscheidungen sind im klinischen Alltag sehr häufig erforderlich. Schwierigkeiten bei der Bestimmung der Selbstbestimmungsfähigkeit ergeben sich in Grenzfällen, z.B. bei Persönlichkeitsstörungen in Krisen, bei Depressionen, bei schweren Essstörungen oder generell bei Jugendlichen. Eine besondere Herausforderung stellt eine überwiegende Fremdgefährdung dar. Das Bundesverfassungsgericht hat aufgezeigt, dass der Schutz der Freiheitsrechte einer betroffenen nicht selbstbestimmungsfähigen Person die Begründung sein kann, die auch eine Behandlung gegen den natürlichen Willen legitimieren kann.

Allerdings ist eine offensichtlich aktuell nicht gegebene Selbstbestimmungsfähigkeit nicht bereits ausreichend, um Maßnahmen gegen den natürlichen Willen zu rechtfertigen. Einerseits müssen zurückliegende Willensbekundungen in Erfahrung gebracht werden (die im Idealfall in Form einer Patientenverfügung vorliegen), andererseits ist auch der natürliche Wille nicht unerheblich, insofern gegebenenfalls erforderlicher Zwang gewichtig in eine ethische Nutzen-Schadens-Abwägung einbezogen werden muss. Schließlich ist die Frage nicht zu vernachlässigen, ob die sehr dezidierte Zuschreibung von Autonomie in existenziellen Fragen des Lebens viele Patienten nicht überfordert.